Тема: Политика выбора: социальные услуги и конкуренция

Как обеспечить высокое качество общественных услуг вроде образования и здравоохранения? Государство тратит огромные бюджетные средства на оказание медицинских, образовательных и социальных услуг, но качество услуг все равно остается низким, само их обеспечение - неэффективным, а доступ к ним - неравным. Джулиан Ле Гранд в книге "Другая невидимая рука: предоставление общественных услуг на основе выбора и конкуренции", вышедшей в 2011 году на русском языке в издательстве Института Гайдара (оригинальное британское издание – 2007 год) утверждает, что лучшим решением является предоставление выбора потребителям и поощрение конкуренции между поставщиками услуг.

Ле Гранд рассматривает четыре способа обеспечения государственных услуг: доверие; управление посредством постановки целей и оценки результатов; голос; выбор и конкуренция. Основываясь на своем опыте работы в качестве консультанта британского правительства, Ле Гранд утверждает, что, хотя все эти способы имеют свои достоинства, в большинстве ситуаций политика, которая ориентируется на расширение выбора и конкуренции между поставщиками услуг, имеет самый большой потенциал для обеспечения высококачественных, эффективных, учитывающих интересы потребителей и равных услуг. Однако важно, чтобы соответствующая политика была разработана верно. Книга Ле Гранда предлагает подробное рассмотрение основных черт, которые должна иметь такая политика в контексте здравоохранения и образования.

Liberty.ru публикует 6-ю, заключительную главу книги Джулиана Ле Гранд, посвященную проблеме политического выбора.

Политика выбора и конкуренции в общественных услугах довольно сложна. Возникающие вопросы не умещаются в рамках правой или левой, социал-демократической, социалистической, консервативной или либеральной программы. Напротив, обычно политические партии любого направления начинают спорить внутри себя, если сталкиваются с подобными программами, когда влиятельные группы внутри партий пытаются склонить чашу весов на свою сторону. Даже те группы, которых эти вопросы касаются напрямую, то есть поставщики и потребители, зачастую не могут прийти к ясным аргументам и, как следствие, не могут занять четкой позиции.

В данной главе я рассматриваю разные варианты подобных столкновений и напряжений. Я буду анализировать два типа заинтересованных групп — идеологические группы и функциональные. Идеологические группы — это социал-демократические левые и правые консерваторы (1). Функциональных групп также можно выделить две — тех, кто работает в общественном секторе, то есть поставщиков, и тех, кто им пользуется, то есть реальных или потенциальных потребителей.

Разумеется, эти группы не являются взаимоисключающими. Большинство работающих в сфере общественных услуг в то же время пользуются ими, например, в качестве родителей, чьи дети посещают общественные или государственные школы, или в качестве пациентов финансируемых государством медицинских учреждений. В общественном секторе можно встретить и социал-демократов, и консерваторов (хотя первых, возможно, все же больше). И конечно, большинство из работающих там сами пользуются общественными услугами (хотя, опять же, социал-демократы, наверное, в большей степени). Даже политическая граница между социал-демократами и консерваторами не так уж устойчива, что я и надеюсь показать в дальнейшем. Тем не менее различить эти группы нужно, поскольку у них разные интересы и стремления, а индивиды, выражающие такие стремления на политической арене, будут вести себя по-разному — в зависимости от того, с какой ролью они себя в данный момент отождествляют.

Точно так же и в правой или правоцентристской части спектра наряду с привычными консерваторами есть христианские демократы, неолибералы и неоконсерваторы.

Далее я использую термин "социал-демократические левые" для обозначения прогрессистов, новых лейбористов и, конечно, социал-демократов (и даже социалистов) и термин "консерваторы" для обозначения соответствующих групп правых. Хотя такой подход неизбежно предполагает значительное упрощение, подобная классификация представляется вполне оправданной, поскольку у этих групп обнаруживаются общие взгляды на рассматриваемые в этой книге вопросы.

Большинство политических противоречий, касающихся этих вопросов, сводятся к оценке преимуществ и недостатков четырех моделей предоставления общественных услуг, проанализированных в нашей книге, поэтому, видимо, полезно напомнить читателю, какие именно модели имеются в виду. Первая — модель доверия, при которой профессионалам и управленцам просто доверяют, поскольку они знают, что лучше всего подходит потребителям, и способны предоставлять высококачественные услуги без вмешательства со стороны правительства или кого бы то ни было еще. Затем идет противоположная модель — одна из версий административного управления, названная нами моделью показателей, — в ней центральное руководство ставит цели, которых должны добиться поставщики, а также вознаграждение, получаемое ими, если они добиваются успеха, и наказание, если они терпят провал. Третья — модель голоса, в которой потребители выражают свою неудовлетворенность (или, наоборот, удовлетворенность) непосредственно поставщикам при личном общении или же посредством жалоб вышестоящему руководству или выборным представителям. Наконец, существует, конечно, модель выбора и конкуренции, в которой потребители, пользуясь налоговыми поступлениями, выбирают услуги, предоставляемые конкурирующими поставщиками.

Социал-демократические левые

Многие социал-демократы инстинктивно настроены против выбора и конкуренции в общественных услугах. Отчасти это объясняется тем, что выбор и конкуренция связаны с рынками, а рынки, по их мнению, почти всегда не сулят ничего хорошего (2). Для убежденного социал-демократа в мире, ориентированном на рынок, царствуют безжалостные капиталисты, которые эксплуатируют беззащитных потребителей, убеждая их покупать совершенно не нужные им вещи вместо чего-то действительно стоящего и важного для жизни. К тому же конкурентный бизнес приводит к понижению заработных плат и условий жизни рабочих, заставляя их при этом тратить свои нищенские заработки на низкокачественные товары, приносящие производителям значительные прибыли. Социал-демократы боятся, что эти следствия работы реального рынка распространятся и на квазирынок общественных услуг, так что больные в больницах и беззащитные дети в школах будут отданы на милость беспощадных частных фирм, многие из которых суть современное воплощение зла, а именно — американские корпорации (Pollock 2005).

В действительности из четырех моделей предоставления общественных услуг большинство социал-демократов инстинктивно выбирают модель доверия. То есть они предпочли бы, чтобы профессионалам и другим людям, занятым в общественных службах, было доверено оказывать услуги без вмешательства со стороны правительства или кого бы то ни было еще. Такое предпочтение отчасти обусловлено тем, что многие социал-демократы сами работают в общественном секторе; и, как мы увидим, именно эту модель, что неудивительно, выбирают профессионалы и другие работники общественного сектора. Другая причина не сводится к эгоистическим интересам, а заключается в широко распространенном убеждении в преобладании (и одновременно желательности) рыцарских мотивов или того, что несколько более неопределенно можно назвать этосом общественных услуг (3).

Если говорить более точно, социал-демократические представления по большей части строятся на посылке, будто те, кто занят в общественном секторе, являются рыцарями или почти что абсолютными альтруистами, чья главная забота — благополучие тех людей, кому они должны служить, почти не обращая внимания на собственные интересы, — в отличие от того, как якобы поступают плуты (4). В таком мире профессионалам общественного сектора можно доверить их собственную работу; им не надо говорить, что они должны делать, как не стоит и как-то дополнительно стимулировать их, чтобы они предоставляли хорошие услуги. Ведь такие стимулы могут действовать расхолаживающе: если относиться к рыцарям, работающим в общественном секторе, как в плутам, они могут на самом деле ими стать.

Сегодня опытные социал-демократы могут признать, что иногда даже профессиональные рыцари поступают неверно, что рыцари на самом деле бывают плутами, а потребители не всегда довольны теми услугами, которые они получают. Поэтому им нужна другая модель, которой можно было бы дополнить покосившуюся модель доверия. Однако вторая из рассмотренных нами ранее моделей — управления показателями и производительностью — обычно их не привлекает (5). Им не нравятся искажения, вызываемые показателями, также они не любят авторитаризм, скрытый в управлении производительностью, поскольку он, помимо всего прочего, деморализует рыцарей.

Из нашего списка моделей остаются только голос и выбор. И социал-демократы предпочтут скорее голос, чем выбор. Это опять же частично объясняется их верой в рыцарскую натуру поставщиков общественных услуг: все, что нужно сделать, — просто сказать врачам, медсестрам и учителям, что кое-что делается неправильно, и они с радостью исправят свои ошибки. Однако предпочтение, отдаваемое социал-демократами модели голоса, может скрывать и более эгоистичные мотивы. Многие социал-демократы — представители среднего класса, а, как мы выяснили в других главах, средний класс весьма успешен в применении механизмов голоса для получения всего, что ему нужно. Кроме того, у среднего класса уже имеется определенный выбор. Если представитель среднего класса недоволен получаемой общественной услугой, он может сменить место проживания или пойти за теми же услугами в частный сектор.

В действительности в этом как раз и заключается одна из трудностей социал-демократической позиции. Ведь модели, которым социал-демократы отдают предпочтение, особенно модель голоса, могут нарушить фундаментальный социал-демократический принцип — обеспечение общественной справедливости или равенства. Большинство социал-демократов стремятся к тому, чтобы высококачественные общественные услуги предоставлялись справедливо — особенно если речь идет о малообеспеченных слоях населения. Однако данная позиция вступает в конфликт с теми моделями, которым они отдают предпочтение. Ведь, как мы уже показали, убедительные аргументы говорят о том, что голос не способствует равенству, особенно когда существует возможность получения соответствующих услуг в частном секторе. Тогда как выбор и конкуренция в общественном секторе могут, напротив, поддержать и укрепить равенство и справедливость, если, конечно, соответствующий политический курс тщательно продуман.

Короче говоря, враждебность социал-демократов к выбору и конкуренции — просто заблуждение. Модели, которым они отдают предпочтение (доверие и голос), обычно не способны обеспечить высококачественные, реагирующие на нужды потребителей и эффективные услуги; к тому же не способны они и удовлетворить требованиям справедливого распределения этих услуг. Поэтому модель выбора и конкуренции можно примирить с социал-демократическими идеалами, поскольку она позволит добиться успеха по всем этим направлениям, если план ее внедрения составлен верно.

Правые консерваторы

По существу, правые консерваторы с большей вероятностью отдают предпочтение выбору и конкуренции, а не другим моделям предоставления общественных услуг. Действительно, многие механизмы выбора и конкуренции, обсуждавшиеся нами в предыдущих главах, были введены в британское здравоохранение и образование правительством консерваторов во времена Маргарет Тэтчер и Джона Мэйджора (6).

Привязанность к модели выбора и конкуренции отчасти обусловлена, как я уже писал в другой своей работе, тем, что представления правых о мотивах людей, занятых в общественном секторе, противоположны убеждениям социал-демократов (7). Они считают профессиональных работников общественного сектора не какими-то самоотверженными рыцарями, чья единственная забота — благополучие людей, а, скорее, плутами — эгоистами, для которых важны в первую очередь их собственные интересы. В таком мире, чтобы работать на общественное благо, у них должны быть стимулы, связанные с их эгоистическими интересами. Рынки, управляемые невидимой рукой Адама Смита, — лучший способ создания подобных стимулов и, если говорить в целом, лучший способ направить эгоизм на общественное благо. Поэтому модель предоставления общественных услуг, включающая такие рыночные элементы, как выбор и конкуренция поставщиков, скорее всего, будет превосходить другие модели.

Однако даже их поддержку выбора и конкуренции как модели, действующей на квазирынке общественного сектора, вряд ли можно считать чистосердечной. Поскольку они всегда ставят вопрос — почему это квазирынок, а не просто рынок? Почему не перейти на полностью рыночные отношения? Если задача — сделать потребителей самостоятельными, почему не позволить им использовать свои деньги, когда они принимают решение о том, какое образование и какие медицинские услуги купить? Почему государство посредством принудительного налогообложения должно лишать их этой силы?

Такая позиция также проблематична. Если люди могут пользоваться своими собственными деньгами, тогда более обеспеченные смогут купить для себя и своих семей больше медицинских и образовательных услуг, чем менее обеспеченные. Данный момент вызывает беспокойство даже среди убежденных сторонников правой философии. Большинство проблем со здоровьем (хотя и не все) возникают из-за факторов, не поддающихся контролю со стороны индивидов. И следует ли в таком случае наказывать бедняков за это, если богачам такое наказание не грозит? Дети не отвечают за успехи или провалы родителей, так должны ли они страдать, если у их родителей нет средств на покупку хорошего образования? Последовательный либертарианец мог бы отвергнуть это возражение, заявив, что приоритет свободы важнее всех других соображений, а принудительное налогообложение нельзя оправдать даже такими благими целями, как лечение тех больных, кто болен не по своей вине, или предоставление всем детям равных возможностей образования. Однако немногие консерваторы столь привержены принципу свободы, поэтому противоречие между требованиями минимального вмешательства государства и предоставления эффективных и справедливых общественных услуг сохраняется.

Поставщики

В апреле 2006 года британский министр здравоохранения Патрисия Хьюитт была вынуждена прервать свою речь на ежегодной конференции Королевского колледжа сестринского дела, поскольку присутствующие в аудитории подняли шум и освистали ее. Речь закончилась перебранкой с председателем, которому пришлось прекратить заседание. На следующий день это происшествие было описано как худший день правительства, в котором состояла госпожа Хьюитт. Проявление такой враждебности со стороны аудитории могло показаться совершенно необъяснимым, ведь состояние сестринского дела в Британии на данный момент было как никогда замечательным. Количество медсестер и младшего медицинского персонала значительно увеличилось после прихода в 1997 году к власти этого правительства, достигнув в итоге 85 тысяч. Начальная зарплата медсестер увеличилась на 25% в реальном выражении, а средняя заработная плата выросла примерно на 50%. Была введена степень консультирующей медсестры; люди, получившие ее, стали зарабатывать вдвое больше средней зарплаты.

Так почему же возникло такое раздражение? Отчасти оно связано с тем, что к тому моменту накопилось много историй о дефиците в больницах и увольнениях. Но даже это не объясняет всей враждебности. Объем дефицита был скорее тривиальным, составляя менее 1% всех затрат НСЗ, — подобные суммы в большой корпорации считаются совершенно нормальными финансовыми потерями. Если сравнить объем этого дефицита с теми бюджетными средствами, которые не были израсходованы, НСЗ даже осталась в плюсе. Увольнения также были довольно незначительными, если сравнить их с общим числом занятых в НСЗ — 1,3 миллиона человек. Кроме того, большинство увольнений не были увольнениями в собственном смысле слова. Чаще просто принимались решения о том, чтобы заморозить открытые ранее вакансии или не нанимать дополнительный персонал.

В действительности у возникшего озлобления несколько источников. С одной стороны, таким источником выступил сам процесс реформ. Многие чувствовали — пусть это чувство и было обманчивым, — что правительство, проводящее в жизнь реформы, никак с ними не консультируется, а те, с кем консультации все же проводились, считали, что их взгляды и мнения не принимались во внимание. Главной задачей стала сама скорость изменений. В число реформ вошло расширение выбора пациентами плановых операций, новая система оплаты услуг больниц, новые формы поставщиков, в том числе фондовые трасты и независимые лечебно-диагностические центры, серьезная программа, связанная с информационными технологиями, а также плохо распланированная реорганизация институтов. Все это происходило почти одновременно, вызвав значительное недовольство среди многих работников НСЗ.

Но также в озлоблении отражалась общая обеспокоенность направлением реформ. Профессиональные медики всю жизнь считали себя теми, у кого есть право на значительную автономию, причем не только в чисто медицинских вопросах, но и в организационных. Консультирующие специалисты привыкли, что в больницах у них есть своя собственная вотчина, в которой они безраздельно царствуют. Врачи общей практики (по крайней мере в Британии) — это независимые бизнесмены, управляющие своими малыми предприятиями. Даже у медсестер, хотя они не так могущественны, как врачи, есть подвластные им территории, особенно в больничных палатах. Однако автономия уже давно находится под угрозой — по крайней мере в Англии. Больше власти приобрело руководство больниц (хотя руководителям еще предстоит пройти долгий путь, прежде чем они действительно смогут управлять врачамиконсультантами). Навязывание сверху системы постановки целей и оценки результатов заставило и управленцев, и профессиональных врачей ограничить свою деятельность тем, чего хочет правительство, существенно сузив свободу собственных действий в других областях. Даже в клинических вопросах прерогативы врачей были ограничены правительственными директивами, указывающими, какое лечение можно применять и какие лекарства выписывать.

Сегодня в Великобритании целевые показатели постепенно выходят из моды. Однако профессиональные врачи столкнулись с другой серьезной угрозой своей власти и автономии — квазирынком специализированной медицинской помощи (и, все больше, амбулаторно-поликлинической помощи), выстраиваемым правительством в качестве некоей замены управления производительностью. Расширение выбора пациентов, усилившееся давление со стороны фондовых трастов и подрядчиков из независимого сектора, появление новых поставщиков общих терапевтических услуг — все это означает, что, если организация желает оставаться на плаву, она должна значительно изменить как собственную структуру, так и клинические практики. Дисциплина рынка приходит на смену дисциплине целевых показателей. Но, с точки зрения профессиональных врачей и всех работников НСЗ в целом, переход от целевых показателей к рынку должен быть улучшением. Как мы уже видели в предыдущих главах, режим административного управления, при котором спущенные сверху целевые показатели соединяются с вертикальной оценкой результатов, ведет к расхолаживанию и деморализации. Он предполагает меньше свободы действий, чем работа в качестве автономного агента в рыночном контексте, то есть при нем гораздо меньше инициативы и гораздо больше указаний.

Оборотная сторона большей свободы заключается, конечно, в меньшей защищенности. Но ее не стоит преувеличивать. Люди теряют свои места и в системах административного управления, причем зачастую с меньшими возможностями найти новую работу, чем при рыночной системе. Также маловероятно, чтобы в мире, где не хватает врачей и медсестер, профессиональный медик, потерявший работу в результате закрытия его больницы или поликлиники, надолго останется без работы.

В целом профессионалы и управленцы, работающие в общественном секторе, очевидно, предпочли бы модель доверия. Ни одному профессионалу не нравится, когда ему говорят, что делать, — будь то правительство или потребители. Но если модель доверия недоступна, разумно предположить, что профессионалы предпочтут работать в контексте квазирынка, чем под гнетом административного управления. Возможно, когда медсестры НСЗ на собственном опыте убедятся в преимуществах свободного рынка (на момент написания данной книги для многих из них это было еще вопросом будущего), они согласятся с этим.

Потребители

Во второй главе взгляды потребителей на выбор анализировались достаточно подробно, так что здесь мы мало что можем добавить. Как мы видели, большинство потребителей, видимо, хотят располагать выбором общественных услуг — особенно потребители из менее обеспеченных и менее привилегированных слоев общества, что многих удивляет. Однако те, кто якобы представляет потребителей, не всегда согласны с этим. Например, Британская ассоциация потребителей, похоже, сопротивляется расширению потребительского выбора в общественном секторе. Их доклад о выборе, на который мы ссылались ранее, глубоко враждебно настроен по отношению к данной идее и потому сосредоточен главным образом на проблемах выбора и конкуренции, выражая скепсис по отношению к тем преимуществам большего выбора, которые отстаиваются его сторонниками (8). Такая позиция немного смущает, но ее можно объяснить тем фактом, что большинство потребительских организаций состоят в основном из представителей среднего класса, так что авторы и читатели подобных докладов уже могут получить все, что им нужно от общественного сектора, не испытывая никакой потребности в распространении выбора на менее удачливых соотечественников.

В суматохе политических споров интересы потребителей, особенно неимущих, зачастую выпадают из виду. Это нежелательный эффект с точки зрения как всего общества, так и политической системы. Поскольку общественная услуга предназначена для обслуживания всего общества, только само общество может решить, насколько успешны данные услуги.

Заключение

Несмотря на популярность среди потребителей (хотя и не среди тех, кто говорит от их имени), у программ, направленных на внедрение потребительского выбора и конкуренции поставщиков, в политическом мире друзей немного. Левые социал-демократической направленности инстинктивно испытывают к ним отвращение. Правые консервативного или либерального крыла считают, что такие программы остаются частью аппарата большого правительства или "государства-няньки", которое им так ненавистно. Поставщики боятся потери власти, которой им грозит потребительский выбор, а также неопределенности, связанной с конкуренцией.

Однако всем остальным группам такая политика выгодна. Если ее правильно выстроить, она позволит достичь социал-демократических целей, таких как равенство и социальная справедливость, причем сделать это лучше, чем альтернативные механизмы, например голос. Они способны обеспечить эффективные и непатерналистские общественные услуги, избегая свойственных консервативной критике государства всеобщего благосостояния упреков в растрате бюджета и излишнем дирижизме.

В системе квазирынка поставщики могут действовать свободно и внедрять инновации, чего не позволяют другие модели, особенно связанные с постановкой целей и оценкой результатов. Благодаря расширению потребительского выбора они могут гарантировать более качественные, более отвечающие потребностям потребителей услуги, чем иные модели.

Основное содержание политического аргумента выявляется лишь в сравнении с альтернативными моделями. Задача правительства, защищающего программу выбора и конкуренции, как и задача его советников, — использовать теорию и эмпирические данные для того, чтобы доказать всем заинтересованным группам не то, что эти программы обеспечат совершенные услуги, а то, что они в общем и целом позволят предоставлять более качественные, более отвечающие нуждам, более эффективные и более справедливые услуги, чем любые альтернативные варианты. Надеюсь, что данная книга внесет свой вклад в доказательство этого.

Джулиан ЛЕ ГРАНД

Примечания:

1) При выборе подходящих терминов я столкнулся со значительными трудностями. В настоящее время существует множество ярлыков, обозначающих то, что раньше было известно в качестве левой или левоцентристской политики, включающей в себя социал-демократию, новых лейбористов, прогрессивное направление и (если пользоваться американской терминологией) либералов.

2) Я говорю "почти всегда", поскольку даже социал-демократам термин "рынок" в определенных контекстах может показаться чем-то положительным. Весьма привлекательным местом жизни может быть для них "город с правом рыночной торговли" (market town).

3) Le Grand, J. Motivation, Agency and Public Policy: Of Knights and Knaves, Pawns and Queens. Oxford University Press, 2003.

4) Там же.

5) Хотя у некоторых сохраняется определенная привязанность к центральному планированию, являющемуся элементом административного управления.

6) Подробное описание этих реформ см. в: Le Grand and Bartlett (eds). Quasi-Markets and Social Policy. Houndmills: Macmillan. 1993, гл. 1.

7) см. Le Grand, J. Motivation, Agency and Public Policy: Of Knights and Knaves, Pawns and Queens. Oxford University Press, 2003, гл.1.

8) Which? Choice: can the government’s choice agenda deliver for consumers, 2005 (www.which.co.uk/files/application/pdf/0503choice_rep-445–55216.pdf).